Uwaga! Zanim wypełnisz ankietę zapoznaj się z instrukcją dokonywania pomiarów. Sprawdź! Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i nazwisko: *ImięNazwiskoWiek: *Data urodzenia: *Wzrost: *Aktualna masa ciała (kg): *Obwód talii (cm):Obwód bioder (cm):Obwód uda (cm):Obwód łydki (cm):Obwód klatki piersiowej (cm):Obwód ramienia (cm):Obwód pasa (cm):Oczekiwana masa ciała (kg):Cel diety: *Co chciałbyś/chciałabyś osiągnąć? Redukcja masy ciała, zwiększenie masy mięśniowej, zmiana nawyków żywieniowych, wsparcie leczenia choroby, jeżeli tak to jakiej? Jeżeli masz jakieś dodatkowe oczekiwania wymień je. Czy masz jakieś choroby, jeżeli tak od jak dawna chorujesz? *Choroby przewlekłe, zaburzenia metaboliczne, dyslipidemia, insulinooporność, cukrzyca, miażdżyca, choroby sercowo-naczyniowe, nadciśnienie, choroby tarczycy, nerek, wątroby, trzustki, skóry, kości, przewodu pokarmowego, inne. Czy masz jakieś uwagi odnośnie stanu zdrowia lub samopoczucia? *Czy przyjmujesz jakieś leki, jeżeli tak to jakie? *Czy przyjmujesz jakieś suplementy jeżeli tak to jakie? *Czy były wykonywane jakieś zabiegi operacyjne jeżeli tak to jakie? *Dla Pań: Czy występują regularne miesiączki? *Dla Pań: Czy jest stosowana antykoncepcja? *Czy występują u Ciebie jakiekolwiek dolegliwości zdrowotne? *Biegunki, zaparcia, refluks, wzdęcia, częste bóle brzucha, pokrzywka, spadek masy ciała lub inne. Czy występują u Ciebie alergie, nietolerancje pokarmowe? *Czy aktualnie stosowana jest u Ciebie jakakolwiek dieta lub eliminacja np. mięsa, nabiału, glutenu i z jakiego powodu? *Jakie strategie żywieniowe były wcześniej stosowane, przez jak długi czas i jakie przyniosły skutki? *Wymień dotychczasowe posty, diety, głodówki i inneOd jakiego czasu podejmuje Pan/Pani próby “walki” z problemem (jeżeli jakiś występuje)? *Czy występują problemy ze snem, ile godzin w ciągu dnia Pan/Pani przesypia? *Czy towarzyszy Panu/Pani uczucie zmęczenia w ciągu dnia? *Czy występują problemy z trądzikiem, wypadaniem włosów, suchością skóry jeżeli tak to, które z nich? *Co i w jakich ilościach wypijasz w ciągu dnia? *Woda, kawa z mlekiem, cukrem czy bez, herbata z cukrem czy bez, soki, energetyki, inne napoje gazowane. Czy twój sposób żywienia w weekendy jest inny niż w pozostałe dni tygodnia, co się zmienia? *Czy stosuje Pan/Pani używki? *Alkohol, papierosy, jeżeli tak to jak często w jakich ilościach. Czy podjadasz między posiłkami lub na wieczór? *Jeżeli tak to jakie produkty? Chipsy, orzeszki, czekoladę, ciastka, batony itp. Kiedy odczuwasz największą ochotę na jedzenie? *Czy jadasz na mieście? Jeżeli tak to gdzie? *O której godzinie zjadany jest pierwszy i ostatni posiłek? *Jaki związek występuje u Ciebie między stresem, a pożywieniem? *Brak wpływu, zajadanie stresu, brak apetytu. Czy aktywność fizyczna jest uprawiana? Jaki jest stosunek do ćwiczeń? *Nie ćwiczę / nie mogę znaleźć czasu / nie mogę się zmobilizować / od zawsze ćwiczę /lubię ćwiczyć / lubię aktywność / nie wiem co i jak ćwiczyć / mój stan zdrowia nie pozwala mi na aktywność fizyczną / inne.Jak często, ile razy w tygodniu i przez ile czasu (15 min, 30 min, godzina, więcej) wykonywana jest aktywność fizyczna? *Jaki jest to rodzaj treningu? *Spacery, nordic walking, bieganie, jazda na rowerze, joga, aerobic w domu, ćwiczenia z taśmami/ciężarkami, rozciąganie, wchodzenie po schodach, wędrówki górskie, pływanie, gry zespołowe, taniec itp.Wymień swoje posiłki z dowolnego 1 dnia, który jest najbardziej powtarzalny w ciągu tygodnia. *Ile posiłków jadasz najczęściej? *Ile minut możesz poświęcić na gotowanie? *Jaki rodzaj pracy wykonujesz? *Siedząca, mieszana, fizyczna.Czy masz czas na jedzenie w pracy? *Czy masz czas i możliwość podgrzania posiłku w pracy? *Jaki tłuszcz używasz do smażenia? *Jaki tłuszcz używasz do kanapek? *Z czego byłoby Ci trudno zrezygnować? *Czy posiadasz piekarnik? *Czy posiadasz blender? *Wolisz dietę nastawioną na? *Smakowitość, szybkość wykonania.Czy chciałabyś/chciabłyś gotować obiad raz na dwa dni? *Produkty zbożowe - najczęściej używane: *Produkty zbożowe - najbardziej lubiane: *Produkty zbożowe - nielubiane: *Warzywa - najczęściej używane: *Warzywa - najbardziej lubiane: *Warzywa - nielubiane: *Owoce - najczęściej używane: *Owoce - najbardziej lubiane: *Owoce- nielubiane: *Mięsa i ryby - najczęściej używane: *Mięsa i ryby - najbardziej lubiane: *Mięsa i ryby - nielubiane: *Strączki - najczęściej używane: *Strączki - najbardziej lubiane: *Strączki - nielubiane: *Produkty mleczne - najczęściej używane: *Produkty mleczne - najbardziej lubiane: *Produkty mleczne - nielubiane: *Orzechy i pestki - najczęściej używane: *Orzechy i pestki - najbardziej lubiane: *Orzechy i pestki - nielubiane: *Tłuszcze - najczęściej używane: *Tłuszcze - najbardziej lubiane: *Tłuszcze - nielubiane: *Słodycze i przekąski - najczęściej używane: *Słodycze i przekąski - najbardziej lubiane: *Słodycze i przekąski - nielubiane: *Napoje - najczęściej używane: *Napoje - najbardziej lubiane: *Napoje - nielubiane: *Przyprawy - najczęściej używane: *Przyprawy - najbardziej lubiane: *Przyprawy - nielubiane: *Czy masz jakieś uwagi, dodatkowe informacje do dietetyka?Potwierdź i wyślij
